Diyabetik Retinopati: Şeker Hastalığı Gözü Nasıl Etkiler, Belirtileri Nelerdir?

Diyabetik retinopati, uzun süre yüksek seyreden kan şekerinin retinadaki küçük damarlara zarar vermesiyle gelişen bir göz hastalığıdır. Halk arasında “şekerin göze vurması” ya da “göz şekeri” denen durumun tıbbi karşılığı budur. Erken evrede belirti vermez; bu yüzden diyabeti olanların, görmeleri net olsa bile düzenli göz dibi muayenesi olması gerekir.

14 Kasım Dünya Diyabet Günü, bu muayeneyi takvime yazmak için iyi bir hatırlatma. Diyabeti olan kişilerde görme kaybının en sık nedeni diyabetik retinopatidir. Zamanında yakalandığında ise tedavi, görmeyi korumada çok etkilidir.

Retinopati nedir, diyabetik retinopati nasıl gelişir?

Retinopati, retinanın hastalığı anlamına gelen genel bir terimdir; diyabetik retinopati bu hasarın şeker hastalığına bağlı olanıdır. Yüksek tansiyona bağlı hipertansif retinopati ya da erken doğan bebeklerde görülen prematüre retinopatisi aynı ailenin farklı üyeleridir.

Kan şekeri yıllarca yüksek kaldığında retinayı besleyen kılcal damarların duvarı zayıflar. Önce damarlarda küçük balonlaşmalar (mikroanevrizmalar) ve sızıntılar başlar, ardından bazı damarlar tıkanır. Kanlanması azalan retina yeni damar üretmek için sinyal gönderir. Ne var ki oluşan yeni damarlar kırılgandır, kolayca kanar ve geride iz dokusu bırakır.

Risk, diyabetin süresiyle birlikte artar. ABD Ulusal Göz Enstitüsü’ne (NEI) göre diyabeti olanların yarısından fazlasında zamanla diyabetik retinopati gelişir. Hastalık tip 1 ve tip 2 diyabetin ikisinde de görülür. Riski artıran başlıca etkenler şunlardır:

• Diyabetin uzun yıllardır var olması
• Kan şekerinin uzun süre hedefin üzerinde seyretmesi, yani HbA1c değerinin yüksek kalması
• Yüksek tansiyon ve yüksek kolesterol
• Böbrek hastalığı
• Önceden diyabeti olan kadınlarda gebelik
• Sigara kullanımı

Amerikan Diyabet Derneği’ne (ADA) göre tip 1 diyabeti olan neredeyse herkeste zamanla proliferatif olmayan retinopati gelişir; tip 2 diyabetlilerin çoğunda da görülür. Bu, her diyabetlinin görme kaybı yaşayacağı anlamına gelmez. Hafif değişikliklerin önemli bir kısmı yıllarca görmeyi etkilemeden kalır; sorun, hangisinin ilerleyeceğini ancak muayeneyle görebilmemizdir.

Şekerin göze vurması belirtileri nelerdir?

Şekerin göze vurması çoğu zaman yıllarca belirti vermez; görme net olduğu hâlde retinada hasar başlamış olabilir. Belirtiler genellikle hastalık ilerlediğinde ya da makula, yani keskin görmenin merkezi etkilendiğinde ortaya çıkar. Göz şekeri belirtileri olarak bilinen şikâyetler şunlardır:

• Bulanık ya da gün içinde değişen görme
• Görme alanında yüzen koyu noktalar, iplikler ya da kırmızımsı çizgiler
• Görmede koyu veya boş alanlar
• Gece ve loş ışıkta görmede zorlanma
• Renklerin soluk görünmesi
• Okurken satırların eğri ya da dalgalı görünmesi

Belirtilerin geç çıkmasının bir nedeni var: retinadaki küçük kanamalar ve sızıntılar makulaya ulaşmadıkça keskin görme çoğu zaman yerinde kalır. Kişi göz tablosunda en alt satırı okurken retinasında yaygın değişiklikler olabilir.

Bu belirtilerin hiçbiri diyabetik retinopatiye özgü değildir. Katarakt, kuru göz ya da gözlük numarasındaki bir değişim de benzer şikâyetler yapabilir; ayrımı göz dibi muayenesi yapar. Asıl önemli nokta şudur: şikâyetinizin olmaması, retinanızın sağlam olduğu anlamına gelmez.

Kan şekeri dalgalanması neden geçici bulanık görme yapar?

Kan şekeri hızla yükselip düştüğünde gözün doğal merceğinin sıvı dengesi değişir ve merceğin odaklama gücü geçici olarak kayar. Sonuç, birkaç gün ya da hafta süren ve retina hasarından bağımsız olan bir bulanıklıktır.

Yeni diyabet tanısı alan ya da tedavisi değiştirilen kişilerde bu durum sık görülür. Bir hafta uzağı bulanık görürsünüz, şeker dengelenince görme toparlanır. Bu dönemde ölçülen gözlük numarası, şeker dengeye oturduğunda tutmayabilir. Amerikan Oftalmoloji Akademisi (AAO) bu nedenle gözlük muayenesinden önce kan şekerinin en az bir hafta dengede tutulmasını öneriyor.

Geçmeyen, tek gözde belirgin olan ya da giderek artan bulanıklık ise başka bir şeye işaret edebilir. Bunların başında makula ödemi gelir ve muayene gerektirir.

Diyabetik retinopati evreleri nelerdir?

Diyabetik retinopati iki ana evrede incelenir: yeni damar oluşumunun olmadığı proliferatif olmayan (non-proliferatif) evre ve kırılgan yeni damarların geliştiği proliferatif evre. Diyabetik makula ödemi ise iki evrede de ortaya çıkabilen ayrı bir tablodur.

Evreler sabit değildir. Kan şekeri, tansiyon ve kolesterol kontrol altına alındığında ilerleme yavaşlayabilir; kontrolsüz seyirde hafif evreden proliferatif evreye geçiş hızlanabilir. Proliferatif evrede yeni damarlar göz içine kanayabilir, iz dokusu retinayı çekerek yerinden ayırabilir ya da gözün sıvı çıkış kanallarını tıkayarak bir tür glokoma (neovasküler glokom) yol açabilir.

Bazı gözlerde asıl sorun sızıntı değil, makulayı besleyen damarların tıkanmasıdır; buna makula iskemisi denir. Bu durumda görme, belirgin bir ödem olmadan da düşebilir ve tedavi seçenekleri daha sınırlıdır.

Diyabetik makula ödemi nedir, nasıl tedavi edilir?

Diyabetik makula ödemi, sızıntı yapan retina damarlarından gelen sıvının keskin görmenin merkezi olan makulada birikmesidir. AAO, bunu diyabeti olan kişilerde görme kaybının en sık nedeni olarak tanımlar; NEI’ye göre diyabeti olanların yaklaşık 15’te 1’inde zamanla gelişir.

Makula ödemi belirti verdiğinde okumak zorlaşır, harfler bulanıklaşır ya da düz çizgiler eğri görünür. Tanıda optik koherens tomografi (OCT) kullanılır. Bu temassız tarama makulanın kalınlığını ölçer ve tedaviye yanıtı izlemenin temel aracıdır.

Merkezi tutan ödemde tedavinin ilk basamağı genellikle göz içine verilen anti-VEGF ilaçlardır. Yanıt yetersiz kalırsa ya da kişinin durumuna göre steroid içeren enjeksiyonlar veya göz içine yerleştirilen ve ilacı yavaş salan implantlar kullanılabilir. Steroidler göz tansiyonunu yükseltebildiği için düzenli basınç ölçümü gerektirir. Merkezi etkilemeyen bazı ödemlerde lazer hâlâ bir seçenektir.

Makula ödemi tedavisi çoğu zaman aylar sürer. Ödem kuruduktan sonra da kontroller bir süre devam eder, çünkü sıvı geri gelebilir. Enjeksiyon randevularını aksatmamak, kazanılan görmeyi korumanın başlıca koşuludur.

Diyabette göz dibi muayenesi ne zaman ve ne sıklıkla yapılmalı?

Tip 2 diyabette ilk göz dibi muayenesi tanı konduğu sırada, tip 1 diyabette ise tanıdan sonraki 5 yıl içinde yapılmalıdır. Sonrasında çoğu kişi için yılda bir muayene önerilir; retinopati varsa aralık kısalır.

Tip 2 diyabette erken muayenenin nedeni basittir: hastalık çoğu zaman tanıdan yıllar önce başlamıştır. Yani gözler, tanının konduğu güne kadar fark edilmeden yüksek şekere maruz kalmış olabilir. Genel takvim şöyle özetlenebilir:

• Tip 2 diyabet: Tanı konduğunda ilk muayene, sonra genellikle yılda bir.
• Tip 1 diyabet: Tanıdan sonraki 5 yıl içinde ilk muayene, sonra genellikle yılda bir.
• Retinopati saptanmamış ve şekeri iyi kontrol edilen kişiler: Hekim, bulgulara göre aralığı 1–2 yıla uzatabilir.
• Retinopatisi olanlar: Evreye göre daha sık kontrol; NEI, bazı kişilerde 2–4 ayda bir muayene gerekebileceğini belirtiyor.
• Gebelik planlayan ya da gebe kalan diyabetli kadınlar: Gebelikten önce veya ilk üç ayda muayene, ardından hekimin önerdiği aralıklarla takip. Gebelik retinopatinin ilerlemesini hızlandırabilir.

Bazı ülkelerde diyabetik göz taraması retina fotoğraflarıyla yapılır; örneğin İngiltere’de 12 yaş ve üzerindeki diyabetlilere 1–2 yılda bir tarama daveti gönderilir. Fotoğrafta şüpheli bir bulgu görüldüğünde ayrıntılı göz muayenesi yine gerekir.

Yaşa ve diğer risklere göre muayene aralıklarının genel çerçevesini göz muayenesi sıklığı rehberimizde bulabilirsiniz.

Diyabetik retinopati tedavisi nasıl yapılır?

Diyabetik retinopati tedavisi iki ayaklıdır: kan şekeri, tansiyon ve kolesterolün kontrolü ile gözdeki hasara yönelik enjeksiyon, lazer ya da cerrahi. Tedavi hastalığın ilerlemesini durdurmayı ve görmeyi korumayı amaçlar; oluşmuş hasarı her zaman geri döndüremez.

Şeker, tansiyon ve kolesterol kontrolü

Göz tedavisi ne kadar başarılı olursa olsun, kan şekeri yüksek seyretmeye devam ederse hastalık ilerler. Kişisel HbA1c hedefinizi diyabet hekiminizle belirlemek, tansiyon ve kolesterolü hedefte tutmak ve sigarayı bırakmak tedavinin ayrılmaz parçasıdır. Göz hekiminizle diyabet hekiminizin aynı bilgilere sahip olması bu yüzden işe yarar. Günlük hayatta işe yarayan adımlar şunlardır:

• Kan şekerini önerilen sıklıkta ölçmek ve son üç ayın ortalamasını gösteren HbA1c değerini düzenli takip ettirmek
• Diyabet ve tansiyon ilaçlarını aksatmamak, doz değişikliğini hekimle yapmak
• Sigarayı bırakmak, düzenli fiziksel aktivite yapmak
• Göz muayenesini, belirti olmasa bile takvimdeki tarihinde yaptırmak

Gözdeki tedavi kararı genellikle şu adımlarla verilir:

1. Göz dibi muayenesiyle retinopatinin evresi belirlenir.
2. OCT ile makulada ödem olup olmadığı ve ödemin merkezi tutup tutmadığı ölçülür.
3. Gerekirse anjiyografiyle damar tıkanıklıkları ve yeni damarlar gösterilir.
4. Kan şekeri, tansiyon ve böbrek durumu gözden geçirilir.
5. Tedavi seçeneği ve kontrol takvimi birlikte planlanır.

Göz içi enjeksiyonlar

Anti-VEGF ilaçlar hem makula ödemini azaltmak hem de proliferatif evrede yeni damarları geriletmek için kullanılır. Genellikle bir dizi enjeksiyonla başlanır, aralıklar yanıta göre ayarlanır. Proliferatif evrede enjeksiyonlar lazerin yerine ya da yanında kullanılabilir; seçim, makulanın durumu, kanama riski ve kontrollere düzenli gelme imkânı birlikte düşünülerek yapılır. Steroid enjeksiyonları ve implantlar bazı hastalarda alternatiftir. Uygulamanın adımlarını ve sonrasını göz içi iğne tedavisi yazımızda anlattık.

Lazer tedavisi

Proliferatif evrede retinanın çevre bölgelerine çok sayıda küçük lazer atışı yapılır; buna panretinal fotokoagülasyon denir. Amaç, yeni damar üretimini tetikleyen sinyali azaltmak ve kanama riskini düşürmektir. Tedavi çoğu zaman birden fazla seansta tamamlanır ve gece görmesinde ya da yan görmede bir miktar azalmaya yol açabilir. Makula ödeminde kullanılan lazer ise yalnız sızıntı yapan noktaları hedefleyen, daha sınırlı bir uygulamadır (fokal lazer).

Vitrektomi

Camsı cisme olan kanama kendiliğinden temizlenmiyorsa ya da iz dokusu retinayı çekerek ayırıyorsa (çekintili retina dekolmanı) cerrahi gerekir. Bu ameliyatta göz içindeki jel, kan ve iz dokusu temizlenir; gerekirse aynı seansta lazer de yapılır. İyileşme haftalar sürer; ulaşılacak görme düzeyi büyük ölçüde retinanın ameliyattan önceki durumuna bağlıdır. Ameliyatın nasıl yapıldığını vitrektomi ameliyatı sayfasında bulabilirsiniz.

Her tedavinin kendine özgü riskleri vardır: enjeksiyonlarda nadir görülen göz içi enfeksiyon, steroidlerde göz tansiyonunun yükselmesi, vitrektomide katarakt gelişimi ve yeniden kanama bunlar arasındadır. Hangi yöntemin size uygun olduğu muayene ve OCT bulgularıyla belirlenir.

Hangi durumlarda acilen göz doktoruna başvurmalısınız?

Diyabeti olan biri aniden görme kaybı, çok sayıda yeni uçuşan cisim ya da görme alanına inen bir perde fark ederse aynı gün göz doktoruna başvurmalıdır. Bu belirtiler göz içi kanamaya ya da retina dekolmanına işaret edebilir.

• Bir ya da iki gözde ani görme kaybı veya belirgin bulanıklık
• Bir anda çoğalan siyah noktalar, kırmızı çizgiler ya da göze mürekkep dağılmış gibi bir görüntü
• Işık çakmaları ya da görmenin bir bölümünü kapatan gölge
• Gözde ağrı, kızarıklık ve baskı hissi
• Aniden başlayan çift görme ya da yakını okumakta ani güçlük

Bu belirtilerde “yarına kadar geçer” diye beklemeyin. Kan şekerinizi ölçüp normal bulmanız da göz içinde bir kanama olmadığını göstermez.

Gözde ağrı ve kızarıklık, proliferatif evrede yeni damarların göz tansiyonunu yükselttiği neovasküler glokomun belirtisi olabilir. Bu tablo da beklemeden değerlendirilmelidir.

Muayenede neler değerlendirilir?

Diyabetik retinopati muayenesi, gözlük numarasından çok retinanın damarlarını görmeye yöneliktir. Göz bebeği damlayla büyütülür ve göz dibi ayrıntılı incelenir; makula ödeminden şüphelenilirse OCT, damar tıkanıklığı ya da yeni damar araştırılıyorsa anjiyografi eklenir.

Op. Dr. Murat Ün’ün Kadıköy Bağdat Caddesi’ndeki muayenehanesinde yapılan kapsamlı göz muayenesinde görme keskinliği, göz tansiyonu, mercek ve retina birlikte değerlendirilir. Tedavi gerekiyorsa enjeksiyon ve lazer seçenekleri medikal retina kapsamında planlanır.

Muayeneye gelirken son HbA1c sonucunuzu, kullandığınız diyabet ve tansiyon ilaçlarının listesini ve varsa önceki göz raporlarınızı getirin. Damla nedeniyle birkaç saat araç kullanmamanız gerekir.

Muayenenin sonunda üç bilgiyi öğrenmiş olmanız gerekir: retinopatinin evresi, makula ödemi olup olmadığı ve bir sonraki kontrol tarihi. Bu bilgileri diyabet hekiminizle paylaşmanız, iki tarafın tedaviyi aynı hedefe göre ayarlamasını kolaylaştırır.

Diyabeti olan kişilerde katarakt daha sık ve daha erken yaşta görülür, glokom riski de yaklaşık iki katına çıkar. Katarakt ya da akıllı mercek ameliyatı planlanıyorsa retina önceden değerlendirilmelidir. Diyabetik retinopatisi olan gözde çok odaklı (multifokal) mercekler her zaman uygun seçenek olmayabilir; ameliyat sonrası makula ödemi riski de hesaba katılır.

Sık sorulan sorular